Formularz pozwala wysłać jednorazowo zamówienie na pięć leków stosowanych przewlekle. Jeśli chcesz zamówić więcej naciśnij przycisk [Wyślij pięć leków] u dołu formularza i wpisz kolejne. Twój email Twój telefon (pole wymagane) Imię i nazwisko pacjenta (pole wymagane) Data urodzenia pacjenta (pole wymagane) Numer kartoteki lub dwie ostatnie cyfry numeru PESEL pacjenta (pole wymagane) Numer kartoteki Dwie ostatnie cyfry PESEL Jeśli wpisujesz po raz pierwszy lek, który masz stosować przewlekle to dołącz stosowny dokument Nazwa leku / dawka / postać / ilość leku w opakowaniu / ilość opakowań Wyślij
