Złóż zamówienie na receptę przeciwko grypie

Twój email (pole niewymagane, ale zalecane w razie potrzeby kontaktu)

Twój telefon (pole wymagane) - na ten numer wyślemy czterocyfrowy kod recepty

Imię i nazwisko pacjenta (pole wymagane)

Data urodzenia pacjenta (pole wymagane)

Numer kartoteki lub dwie ostatnie cyfry numeru PESEL pacjenta (pole wymagane)
---numer kartotekiostatnie dwie cyfry numeru pesel

Zamawiam receptę na szczepionkę przeciw grypie: ---Influvac TetraVaxigrip Tetra